社保医保怎么用?如何报销?报销比例多少?

01 基本概念

我们住院的医疗总费用可以分为两部分，一部分为医保政策范围内费用，也就是使用医保目录内的药品、耗材和医疗服务项目产生的费用(医保药品、耗材和医疗服务项目目录也被称为“医保三大目录”)，可以理解为可报费用;另一部分为医保政策范围外费用，也就是使用医保三大目录之外的项目产生的费用，可以理解为不可报费用。

医保部门经常说的”政策范围内费用“的比例，也就是等于医保报销的费用除以整体可报费用。

而参保人直接感受到的报销比例，也就是实际报销比例，等于医保报销的费用除以医疗总费用，也称综合报销比例。

二者为什么会有差异，主要看的是医保政策范围外费用，也就是不可报费用有多少。这决定了上面公式中”分母“的大小，如果较多使用不在医保目录内的药品、耗材或者服务，导致医保政策外费用多了，那么就会导致医保的实际报销比例变低。

我们通过两个真实的住院费用结算单来说明。

02 真实案例

案例一：

这位患者参加的是居民医保，看病一共花了8439.98元，也就是医疗总费用。其中，完全政策自付166.9元(总费用8439.98元-甲类费用5466.14-乙类费用2806.84=166.9元)，这也就是使用医保三大目录外项目产生的不可报费用;剩余的8273.08元即为医保政策范围内(即使用医保三大目录内项目产生)的可报费用。这位患者一共报销了5850元。在这个例子中：

医保政策范围内报销比例=医保报销费用÷可报费用=5850÷5273.08=70.71%;

实际报销比例=医保报销费用÷医疗总费用=5850÷8439.98=69.31%。

这位患者的实际报销比例和医保政策范围内报销比例差距不大，仅差了1个百分点，比例也与国家医保局公布的2021年居民医保的平均住院政策范围内报销比例较为符合。

案例二：

这位患者参加的是职工医保，看病一共花了19078.23元，也就是医疗总费用。其中，完全政策自付11323.02元，这也就是使用医保三大目录外项目产生的不可报费用;剩余的7755.21元即为医保政策范围内(即使用医保三大目录内项目产生)的可报费用。

可报费用7755.21元由以下四部分组成：

(1)部分政策自付(比如某个医保乙类药品100元，个人自付20%，则20元属于部分政策自付)298.48元。

(2)起付线900元;

(3)医保统筹基金按相应待遇比例92.8%支付6084.65元，这个例子的计算过程为：(可报费用-部分政策自付-起付线)×统筹基金支付比例=(7755.21-298.48-900)×92.8%=6084.65元，这部分即医保报销费用。

(4)统筹基金按比例支付后的剩余部分472.08元由个人负担。

医保政策范围内报销比例=医保报销费用÷可报费用=6084.65÷7755.21=78.46%;

实际报销比例=医保报销费用÷医疗总费用=6084.65÷19078.23=31.89%。

我们归纳后可用公式来分析：

医保政策范围内报销比例=医保报销费用÷可报费用，当可报费用一定时，要想报销比例高，则医保报销费用的值需要更大，而医保报销费用=(可报费用-部分政策自付-起付线)×统筹基金支付比例。

实际报销比例=医保报销费用÷(可报费用+不可报费用)，当不可报费用的值不大、医保报销费用的值更大时，可以提高实际报销比例。但是，如果不可报费用的值占很大一部分，即使医保统筹基金100%支付可报费用，实际报销比例也很低。比如第二例子中，不可报费用11323.02元占比过大，即使医保报销费用=可报费用=7755.21，实际报销比例也只有40.65%。

03 症结所在

我们分析后可得出，医保部门虽然调整了医保政策范围内的报销比例，而实际报销比例更多的取决于医疗机构和患者本人，关键就在于使用了医保三大目录外的不可报费用有多少。医保目录外费用越多，实际报销比例就越低。

从医保角度看，医保部门通过精细测算，根据医保基金承受能力，制定政策将政策范围内报销比例保持在合理区间，并稳步缓慢提高。

从医疗机构的角度看，由于创收或避责的压力，可能存在大处方、大检查、过度医疗等情况，无形之中推高医疗总费用。比如在同样疗效的情况下，集采药和非集采药价格相差巨大，不排除因为利益原因引导病人选贵的药。另外，治疗新技术纳入医保需要一个过程，在纳入医保前会直接影响实际报销比例。

从患者的角度，随着经济社会的发展，参保人的健康需求更高。更多患者也倾向于选择费用更高的进口药、医疗服务项目等。但基本医保保基本，而不能保全部，当医保目录外的费用增加，实际报销自然就会降低。

因此，一个简单的报销比例，背后涉及医疗、医保、医药的“三医联动”。也只有“三医联动”，相关部门坚持以人民为中心，以人民健康为中心，才能真正解决实际报销比例不理想的问题，才能切实缓解百姓“看病难、看病贵”的焦虑。

同时，也提醒广大参保人，如非必须，我们可以根据实际情况选择医保范围内的药品、耗材、服务等，这样可以更好利用医保，获得更划算的实际报销比例。

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